Evaluación Médica de OSHA - cuestionario de evaluación médica para el uso de Respiradores Instrucc...

Evaluación Médica de OSHA - cuestionario de evaluación médica para el uso de Respiradores Instrucciones para llanar la evaluación médica (MEQ) Adjunto encontrara un cuestionario de evalución médica para que lo llene. La norma de OSHA exige que cualquier empleado que vaya a utilizar un respirador, pase por una valooración médica para asegurar su salud y su seguridad. Las respuestas que dé en el cuestionario son confidenciales. Su empleador no tiene derecho de ver sus respuestas. Un médico o un profesional médico autorizado (el inglés PLHCP) va a revisar el cuestionario. Si tiene alguna pregunta sobre el cuestionario o alguna inquietud sobre el uso del respirador y su salud, puede llamar al PLHCP ___________________ a(_______) -- (___________________) Si el PLHCP tiene alguna pregunta para usted, debe poder contactarte. Es muy importante que incluya su numero de telefono y una hora a la que se le pueda llamar a su casa. Si responde que "sí" a cualquiera de la preguntas, le agradeceríamos que nos dijera cualquier cosa que considere importante para ayudarle al médico a evaluar sus respuestas. (Por ejemplo, si le ha dado neumonía, diga hace cuanto tiempo le dió, o si tiene presión alta, diga si su medico se la está tratando o si está tomando mdicamentos para la presión). Es posible que el PLHCP determine que es necesario que usted se haga un examen fisico para poder valorar mejor si usted puede usar un respirador. De ser así, su empleador deber á proporcionarle un examen médico confidencial sin costo para usted. Si el PLHCP considera que usted está en capacidad de utilizar el respirador, le enviará una carta a usted y a su empleador para notificarle. Muchas gracias por su cooperación.

¿Puedes leer?

Sí No
Cuestionario de Evaluacion Medica Obligado por OSHA Su empleador debe dejarlo responder estas preguntas durante horas de trabajo o en el momento y lugar que sea conveniente para usted. Para mantener este cuestionario confidencial, su empleador o supervisor no debe ver ni revisar sus respuestas. Su empleador debe informarle a quién dar o cómo enviar este cuestionario al profesional de salud que lo va a revisar.
Parte A. Sección 1. (Obligatorio) La siguiente información debe ser provista por cada empleado que ha sido seleccionado para usar cualquier tipo de repirador.
Información Contacto
Empresa *
Nombre del Rig
Fecha de hoy
Nombre *
Apellido *
Edad *
Sex0 *

Masculino Femenino
Altura (en pies y pulgadas) *
Peso (en libras) *
Su ocupación, título o tipo de trabajo: *
Número de teléfono donde le puede llamar un profesional de salud con licencia que revisará este cuestionario (incluya el área): *
Indique la hora más conveniente para llamarle a este número: *

manana tarde noche
Le ha informado su empleador cómo comunicarse con el profesional de salud con licencia que va a revisar este cuestionario? *

Sí No
Anote el tipo de equipo respiratorio que va a utilizar (puede anotar más de una categoría) *

Respirador desechable de clase N, R o P (respirador de filtro mecánico, respirador sin cartucho). Otros tipos (respirador de media cara o cara completa, purificador de aire accionado por un motor, máscara con manguera con soplador [PAPR], máscara con manguera sin soplador {SAPR], aparato personal de auto-respircación [SCBA]. O hambos
Ha usado algún tipo de respirador? *

Sí no
Si ha usado equipo protector respiratorio, qué tipo(s) ha utilizado:
Parte A. Sección 2 (Obligatorio) Las preguntas del 1 al 9 deben ser contestadas for cada empleado que fue seleccionado para usar cualquier tipo de respirador. Marque con un circulo para indicar sus respuestas..
Fuma tabaco actualmente - o ha fumado tabaco durante el último mes? *

Sí no
Ha tenido algunas de las siguientes condiciones médicas ? *

Convulsiones Diabetes (azúcar en la sangre) Reacciones alérgicas que no lo dejan respirar Claustrofobia Dificultad para oler excepto cuando ha cogido un resfriado ninguna
Ha tenido alguno de los siguientes condiciones medicas ? *

Asbestosis Asma Bronquitis crónica Emfisema Pulmonia Tuberculosis Silicosis Neumotorax (pulmón colapsado) Cáncer en los pulmones Costillas quebradas Lesión o cirugia en el pecho Algún otro problema de los pulmones que le haya dicho su medico ninguna
¿Tiene actualmente alguno de los siguientes sintomas o enfermedades en los pulmones? *

Respiración dificultosa Respiración dificultosa cuando camina rapido sobre terreno plano o subiendo una colina Respiración dificultosa cuando camina normalmente con otras persons sobre terreno plano Cuando camina normalmente en terreno plano ¿siente que tiene que detenerse para coger aire? Respiracion dificultosa cuando se está bañando o vistiendo Respiracion dificultosa cuando que le impide trabajar Tos con flema Tos que lo despierta temprano en la mañana Tos que ocurre mayormente cuando está acostado ¿Ha tosido sangre en el último mes? Respiración dificultosa y con ruido Respiración dificultosa y con ruido que le impide trabajar Dolor en el pecho cuando respira produndamente Otros sintomas que cree usted están relacionados a los pulmones ninguna
¿Ha tenido algunos de los siguientes problemas con el corazon? *

Ataque cardíaco Ataque cerebrovascular Angina de pecho Insuficiencia cardíaca Hinchazón Hinchazón en las piernas o pies (que no sea por caminar) Latidos irregulares del corazón Presión alta Algún otro problema con el corazón ninguna
¿Ha tenído algunos de los siguientes síntomas cardíacos? *

Dolor de pecho frecuente o pecho apredado Dolor o pecho apretado durante actividad fisica Dolor o pecho apretado que no lo deja trabajar normalmente En los últimos dos años ha notado que su corazón late irregularmente Dolor en el pecho o indigestión que no es relacionado a la comida Algunos otros síntomas que usted piensa son causados por problemas del corazón o de la circulación ninguna
¿Está tomando medicinas por alguno de los siguientes problemas? *

Problemas pulmonares Problemas del corazón Presión alta Convulsiones ninguna
Si us. ha usando un respirador Mha tenido alguna vez alguno del los siguientes problems? (si no ha usado un respirador deje esta pregunta en blanco y continúe con la pregunta 9) *

Irritación de los ojos Alergias del cutis o salpullido Ansiendad que ocurre solamente cuando usa el repirador Debilidad, falta de vigor o fatiga desacostumbrada Algún otro problema que le impida utilizar su respirador ninguna
¿Le gustaria hablar con el profesional de salud que va revisar sus respuestas? *

Sí No
Las preguntas de la 10 a la 15 deben ser sontestadas por los empleados seleccionados para usar un respirador purificador de aire de cara completa con filtros o un aparado personal de auto-respiración.
¿Ha perdido la vista en cualquiera de sus ojos (temporalmente o permanente)? *

Sí No
¿Actualmente tiene algunos de los siguientes problemas con su vista? *

Usa lentes de contacto Usa lentes Daltonismo (dificultad para distinguir colores) Algún problema con los ojos o la vista ninguna
¿Se ha hecho alguna vez daño en los oídos, como romperse el tímpano? *

Sí No
¿Tiene actualmente alguno de los siguientes problemas para oír? *

Dificultad para oír Usa un aparato para oír ¿Tiene algún otro problema con los oídos o de audición? ninguna
¿Se ha lesionado aguna vez la espalda? *

Sí No
¿Tiene alguno de los siguientes problemas óseos o musculares? *

Debilidad en los brazos, manos, piernas o pies Dolor de espalda Dificultad para mover sus brazos y piernas completamente Dolor o rigidez cuando se inclina para adelante o para atrás Dificultad para mover la cabeza para arriba o para abajo completamente Dificultad para mover la cabeza de lado a lado Dificultad para gacharse doblando las rodillas Dificultad para agacharse hasta tocar el piso Dificultad para subir ecaleras cargando más de 25 libras Algún problema muscular o con sus huesos que le impide usar un respirador ninguna
Parte B: Las siguientes preguntas pueden ser agregadas al cuestionario a discreción del profesional de salud con licencia del estado.
Describa el tipo de trabajo que va a estar haciendo cuando use el respirador *
¿Va a usar algunas de las siguientes partes con su respirador?

Filtros HEPA (filtro de alta eficiencia que remueve particulas tóxicas en la atmósfera Canastillo (por ejemplo, máscara para gas) Cartuchos
¿Cuántas veces espera usar un respirador?

Para salir de peligro solamente (no rescates) Rescates de emergencia solamente Menos de 5 horas por semana Menos de 2 horas por día 2 a 4 horas por día Más de 4 horas por día
¿Durante el tiempo que tiene puesto el respirador su trabajo es...?

Ligero (menos de 200 kcal por hora)
Si la respuesta es "sí" cuánto tiempo dura en promedio por jornada ___ _horas ___ minutos Ejemplos de trabajos ligeros: estar sentado escribiendo, escribir a máquina, diseñar, trabajar en la linea de montaje, o manejar de pie un taladro o máquinas
Moderado (200-350 kcal por hora)
Si la respuesta es "sí" cuánto tiempo dura en promedio por jornada ___ _horas ___ minutos Ejemplos de trabajos moderado: estar sentado clavando o archivando, manejar un camión o aoutobús en tráfico pesado, estar de pie taladrando, clavando, trabajando en la línea de montaje o transfiriendo una carga (de 35 libras) a la altura de la cintura; caminar sobre terreno plano a 2 millas por hora o bajar a 3 millas por hora; empujar una carretilla con una carga pesada (de 100 libras) sobre terreno plano.
Pesado (más de 350 kcal por hora)
Si la respuesta es "sí" cuánto tiempo dura en promedio por jornada ___ _horas ___ minutos Ejemplos de trabajos pesado: levantar cargas pesadas (más de 50 libras) desde el piso hasta la altura de la cintura o los hombros; trabajar cargando o descargando; traspalear; estar de pie trabajando de albañil o partiendo moldes; subir a 2 millas por hora; subir escaleras con una carga pesada (más se 50 libras)
¿Va a estar usando ropa o equipo de protección cuando use el respirador? *

Sí No
Si la respuesta es "sí" describa qué va a estar usando
Describa cualquier situación especial o peligrosa que pueda encontrar cuando esté usando el respirador (por ejemplo, espacios encerrados, gases que lo pueden matar, etc.) *
Describe las exposiciones peligrosas *
Describa alguna responsabilitidad especial que vaya a tener cuando tenga puesto el respirador (o respiradores) que pueda afectar la seguridad o la vida de otros (por ejemplo, rescate, securidad). *
¿Ha trabajado con los siguientes materiales o las condiciones anotadas abajo? *

Asbesto Silice (limpieza con chorro de arena) Tungsteno/cobalto (pulverizado o soldadura) Berilio Aluminio Carbón de piedra (minando) Hierro Estaño Ambiente polvoriento Solventes Algún otra sustancia o material peligroso ninguna
Describa las materiales o condiciones peligrosas
En el trabajo o en su casa ha estado expuesto a solventes o contaminantes peligrosos en el aire (como por ejemplo humos, neblina o polvos) o ha entrado su piel en contacto con sustancias químicas peligrosas?
¿Tiene usted otro trabajo o un negocio aparte de èste?
¿Hizo servicio militar? *

Sí No
Si la respuesta es "sí" ¿ha estado expuesto a agentes químicos o biológicos durante el entrenamiento o combate? *

Sí No
¿Alguna vez ha trabajado en un equipo de HAZMAT (equipo de respuesta de emergencia a incidentes de materiales peligrosos *

Sí No
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