RECLAMOS DE AUTOMOVILES - INISER
NOMBRE DEL INSPECTOR...
AXEL GARCIA
AXEL HERNANDEZ
DANIEL PINEDA
DENNIS ARCEDA
EZEQUIEL PEREZ
JIMMY SILVA
JONATHAN MORALES
JOSE GONZALEZ
JUAN CENTENO
KENNEX ORTEGA
MIGUEL SANCHEZ
ROBERTO GONZALEZ
RUDDY ESCOBAR
YADER MEZA
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AM/PM Option
# Expediente LifeOne
# Asistencia LifeOne
Firma Asegurado
Datos Póliza
Datos de la Póliza
Póliza #
Certificado #
Reclamo #
Datos Póliza
Datos Generales Inspección
Datos Generales de la Inspección
Nombre o razón social del Asegurado
Nombres
Apellidos
Cédula
Dirección
Dirección
Referencias
Ciudad
Municipio
ZP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pais
Persona que Gestiona Reclamo
Nombres
Apellidos
Cédula Reclamante
Telefono Reclamante
E-mail Reclamante
Nombre Conductor
Edad
Categoria
Licencia #
Vigencia Desde
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Vigencia Hasta
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POR
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Foto Poliza de Seguro (ATRAS)
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Boleta de Tránsito en caso de ser Multado (ADELANTE)
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Boleta de Tránsito en caso de ser Multado (ATRAS)
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Datos Póliza
Datos Contraparte
Datos Generales de la Contraparte
Nombre de la Contraparte
Numero de Cédula
Licencia de Conducción Contraparte
Telefono de la Contraparte
Poliza de Seguros #
Compañía de Seguros
INISER
SEGUROS AMERICA
MAPFRE
SEGUROS LAFISE
ASSA SEGUROS
OTRA
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Licencia de Conducir Contraparte (ADELANTE)
Licencia de Conducir Contraparte (ATRAS)
Foto Cédula de Ciudadanía (ADELANTE)
Foto Cédula de Ciudadanía (ATRAS)
Poliza de seguros Contraparte (ADELANTE)
Poliza de seguros Contraparte (ATRAS)
Foto Panorámica ContraParte
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Foto Frontal Vehículo Contraparte
Foto Trasera Vehículo Contraparte
Foto lado Izquierdo Contraparte
Foto Lado derecho Contraparte
Foto Chasis Contraparte
Foto Kilometraje Contraparte
Foto Daño #1 Contraparte
Foto Daño #2 ContraParte
Foto Daño #3 ContraParte
Foto Daño #4 ContraParte
Datos Generales
Vehículo Asegurado
Datos del Vehículo Asegurado
Marca
Please Select
Acura
Alfa Romeo
AMC
Audi
Bertone
BMW
Buick
Cadillac
Chevrolet
Chrysler
Daewoo
Daihatsu
Dodge
Eagle
Ford
Geo
GMC
Honda
Hummer
Hyundai
Infiniti
Isuzu
Jaguar
Jeep
Kia
Lada
Land Rover
Lexus
Lincoln
Mazda
Mercedes-Benz
Mercury
Merkur
MINI
Mitsubishi
Nissan
Oldsmobile
Peugeot
Pininfarina
Plymouth
Pontiac
Porsche
Proton
Renault
Saab
Saturn
Sterling
Subaru
Suzuki
Toyota
Volkswagen
Volvo
Yugo
Modelo
Año
Placa
Color
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Foto Panorámica
Foto Frontal
Foto Trasera
Foto lado Izquierdo
Foto Lado derecho
Foto Chasis
Foto Kilometraje
Foto Daño #1
Foto Daño #2
Foto Daño #3
Foto Daño #4
Datos Contraparte
Datos del Accidente
Datos del Accidente
Fecha
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Datos del Accidente
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Dirección 2
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Departamento
Barrio
Please Select
Afghanistan
Albania
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American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
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Australia
Austria
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The Bahamas
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Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
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Iceland
India
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Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
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Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
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Laos
Latvia
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Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pais
Lugar Exacto de Ocurrencia
Versión del Asegurado
Indique todo lo que logro percibir durante el proceso de inspección (anomalías, incidencias, etc)
Nombres Testigos que presenciaron la colisión
Nombres
Apellidos
Asistió móvil de INISER ASISTE ?
Intervino el Transito ?
Si Intervino Transito explique
Habían envases de bebidas alcohólicas ?
Habían manchas hemáticas ?
Se realizó prueba de Alcoholemia ?
Describa cualquier Anomalía Que haya Visto
Nombre y Número de CHIP del Oficial de Transito
Nombre
Apellidos
# CHIP
Distrito
Actividad especifica que desempeñaba el vehículo al momento del accidente (uso)
Hubo Lesionados ?
De quien?
Vehiculo Asegurado
Contraparte
Peatones
Other
Numero de Lesionados
Hospital donde fue(ron) llevado(s) personas del Vehículo Asegurado
Número de Fallecidos
Datos Vehiculo Asegurado
Daños Vehículo Asegurado
Daños del Vehículo Asegurado
Dirección del Vehículo si no Puede Rodar
Dirección
Referencias
Ciudad
Municipio
ZP
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Pais
Describa el Daño del Vehículo Asegurado
Describa el Accidente
Fotografías panorámicas de los vehículos involucrados y daños
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Datos Accidente
Firmas
Firma del Conductor
Firma del Conductor
Datos del Vehiculo Asegurado
Firma del Asegurado
Firma del Asegurado
Firma del Asegurado
Firma Condutor
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