Caso Educación Especial

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA
SALA SUPERIOR DE SAN JUAN

ROSA LYDIA VÉLEZ Y OTROS	\|	CIVIL NÚM: K PE1980-1738 (805)
Demandante vs	\| \|	SOBRE:
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Y OTROS Demandados	\| \| \|	INJUNCTION CLÁSICO; DAÑOS y PERJUICIOS CASO EDUCACIÓN ESPECIAL

Reclamación

FASE DE DAÑOS ROSA LYDIA VÉLEZ vs DEPR

Al Comisionado Especial:

Lcdo. Carlos Rivera Martínez
Comisionado
Apdo. 1713
Caguas, Puerto Rico 00726-1713
correo electrónico: comisionado.ed.especial@gmail.com
1. Nombre
Nombre del niño(a) o joven de educación especial:*

NombreSegundo NombreApellidos
Núm. de registro:
(Si lo conoce)
Núm. de SIE:
(Si lo conoce)

2. Fecha de Nacimiento
Fecha de Nacimiento

DíaMesAño
Fecha de nacimiento del niño(a) o joven de educación especial:*
(DD/MM/YYYY) Ejemplo 01/01/1996
Nombre de la escuela:*
Municipio*

3. Otros Reclamantes
Nombre completo de la madre, del padre, del tutor o del encargado(a), que también son reclamantes:
Madre
Padre
Tutor
Encargado
Parentesco del encargado
(Ejemplos: Abuelo/a, Tío/a, Hermano/a, u otro)

4. Dirección Postal
Dirección*
Dirección (2)
Municipio
Si vive en Puerto Rico seleccione el municipio, de lo contrario déjelo en blanco
Estado/Pais
Código Postal*
Si el Pais selccionado no tiene código postal entre "00000"
Teléfono*

Código de AreaNúmero
Fax

Código de AreaNúmero
Correo electrónico (email)

Confirmation EmailSi no tiene correo electrónico le llamaremos a teléfono.

5. Breve Relato...
Breve relato de la condición del niño(a), joven, incluyendo diagnóstico y servicios directos o relacionados de educación especial que no le están o no le fueron brindados.
Diagnóstico*
Otros, especifique
Servicios de educación que no le están o no le fueron brindados:*
Terapias (no recibidas):
Otros, especifique

6. Los daños que reclama...
Los daños que reclama a favor del niño, niña o joven de educación especial, así como los daños del padre, madre, tutor
o encargado. Deberá especificar los daños sufridos por cada reclamante. Seleccione y especifique.

Reclamantes (Puede seleccionar más de un reclamante.):
__________________________________________________________________________________________________________________
Especifique
Especifique
Seleccione las que apliquen
Daños en el aprendizaje:
Gastos:
Otros, especifique

7. Identificar su representación
Identificar su representación legal (Escoja una alternativa)*

Se autoriza a los representantes de la clase en su fase interdictal a representarnos en la fase de daños y perjuicios.Otra representación legal:
Nombre

NombreInicialApellidos
RUA
Dirección Postal
Teléfono

Código AreaNúmero
Fax

Código AreaNúmero
E-mail

Confirmation Email
No se aceptará solicitud de inclusión al pleito de daños que: (1) la fecha de la estampilla (matasellos) del correo o del envío del correo electrónico sea posterior al 31 de octubre de 2016 y (2) que no contenga toda la información aquí solicitada.

Su reclamación será remitida al correo electrónico del Comisionado Especial - Lcdo. Carlos Rivera Martínez. Al someter el formulario, usted también recibirá una confirmación a su correo electrónico (si lo incluyó), y un archivo PDF del formulario recibido.
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