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Español
Forma para Adultos
Bienvenido al Ortodoncia
1. Diganos sobre usted
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Su Nombre
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Primer Nombre
MI
Apellido
Correo Electronico
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Hombre
Mujer
¿Cuantos Años Tiene?
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Dirección
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Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Codigo Postal
Número de Teléfono
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Codigo de area
Número de telefono
¿A quien debemos de agradecer de referir aqui?
*
Dentista General
*
Fecha de ultima visita
Estado Civil
Soltero/a
Casado/a
Accompanado/a
Separado/a
Divorciado/a
Viudo/a
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2. Información del Cónyuge
Nombre
Primer Nombre
Apellido
Otro miembro de la familia visto por nosotros
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3. Seguro Primaria de Ortodoncia
¿Tiene cobertura de Ortodoncia?
*
Si
No
Nombre de la compañía del seguro
*
Dirección de compañía del seguro
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
Numero de la compañía de seguro
-
Codigo de area
Numero teléfono
# Del Grupo
# De Póliza
Nombre del Propietario de la poliza
Primer Nombre
Apellido
Relación al paciente
Fecha de nacimiento del propietario
-
Mes
-
Dia
Año
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Empleador del propietario de poliza
Dirección del Empleador
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código postal
Seguro Secundaria de Ortodoncia
Cobertura de Ortodoncia
Si
No
Nombre de la compañía del seguro
Dirección de la compañía del seguro
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Codigo postal
Número de la compañía del Seguro
-
Código de area
Numero telefono
# del Grupo
# de Póliza
Nombre del propietario del Seguro
Primer Nombre
Apellido
Relacion al paciente
Fecha de nacimiento del propietario
-
Mes
-
Dia
Año
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Empleador del propietario de póliza
Dirección del Empleador
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Ciudad/Provincia
Codigo Postal
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4. ¿Cuales son sus preocupaciones principales que desea que logre la Ortodoncia?
*
¿Alguna vez le han recetado Fosamax o Bisfosfonatos?
*
Si
No
¿Si?, ¿Cuando?
¿Alguna vez ha sido valuado/a or recibido tratamiento de Ortodoncia antes?
*
Si
No
¿Ha habido alguna lesion en la cara, boca, dientes o mentón?
*
Si
No
¿Le han extirpado adenoides o amigdalas?
*
Si
No
¿Le han informado que a usted le faltan unos dientes o tiene dientes permanentes extra?
*
Si
No
¿Ha tenido dolor/sensibilidad en la articulación de la mandíbula?
*
Si
No
¿Se lava los dientes todos los días?
*
Si
No
Su Medico
Numero de Telefono
-
Código de area
Numero telefono
Fecha de la ultima visita
-
Mes
-
Dia
Año
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¿Actualmente esta bajo del cuidado de medico?
*
Si
No
Por favor describa su salud
*
Bien
Mas o Menos
Mal
Por favor haga una lista de las medicinas que esta tomando actualmente
*
Por favor haga una lista de todas las medicina/cosas en lo que es alérgico
*
Alergias a:
*
Si
No
Latex
Metales/Niquel
Plásticos
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Siguente
5. ¿Ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos?
*
Si
No
Sangrado abnormal
ADD/ADHD
Cualquier Hospitalizacion
Cualquier Operación
Huesos artificiales/Válvulas articulares artificiales
Sindroma de Asperger
Asma
Autismo
Cancer
Defecto congénito del corazón
*
Si
No
Convulsiones/Epilepsia
Diabetes
Discapacitado/a
Problemas de audición
Soplo Cardíaco
Hepatitis
SIDA/VIH +
Problemas en los riñones
Problemas en el Higado
Lupus
Escarlartina Rheumatica
Tuberculosis (TB)
Por favor discuta algún problema medica que usted tenga
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6. ¿Ha tenido alguno de los siguientes?
*
Si
No
Apretar/rechinar los dientes
Chuparse los labios
Respirar por la boca
Mordiendo las uñas
*
Si
No
Hábitos de biberón
Problemas del habla
Chuparse los dedos
Empuje de lengua
Contacto de Emergencia
Nombre
Primer Nombre
Apellido
Dirección
Dirección de calle
Dirección de calle 2
Ciudad
Estado/Provincia
Código Postal
Numero de Telefono
-
Código de area
Numero telefono
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7. Entiendo que la información que he proporcionado es correcta, que yo sepa, que se mantendrá en la mas estricta confidencialidad y es mi responsabilidad informar a esta oficina cualquier cambio en mi estado de salud.
Yo soy responsable del pago. Nuestra oficina cumple con HIPAA y se compromete a cumplir o exceder exigidos por OSHA, los CDC y al ADA
Autorizo al personal dental realizar los servicios dentales necesarios que yo pueda necesitar.
*
Clear
Esta oficina se reserva el derecho de verificar el estado de crédito de los pacientes potenciales antes de extender el crédito por la tarifa de tratamiento y puede, a discreción de esta oficina, usar los servicios de uno o más servicios de informes de crédito
*
Clear
Si esta oficina acepta el seguro, entiendo que soy responsable de los servicios prestados y también soy responsable de pagar los copagos y deducibles que mi seguro no cubre, por lo presente autorizo el pago de los beneficios del seguro grupal directamente a esta oficina. Autorizo el uso de esta firma en todos mis envíos de seguros, ya sean manuales o electrónico.
*
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